患者，女性,48岁,2因“左乳癌”行“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理：左侧乳腺非特异性浸润性导管癌II级，并累及局部乳头，同侧腋窝淋巴结8/11枚有癌转移，免疫组织化学:ER(-)、PR(-)、HER-2(2+)、Ki67(5%)。诊断：左乳腺癌(pT2N2M0IIIA期)。术后行AC-T方案全身化疗8个周期并行局部放疗，1年后复查CT显示：肝内多发低密度影，考虑转移瘤(患者无自觉症状)其后入我院进一步治疗，对原乳腺癌病理标本行FISH检测显示，HER-2基因扩增。

问题:①转移灶是否需要再次活检？②如何判断H E R-2表达状态？③下一步治疗如何选择?

病理学专家：HER-2(2+),需要进一步做FISH检测来确定HER-2表达状态，患者院外乳腺蜡块送至我院病理科进一步检测提示HER-2基因扩增，由于乳腺癌原发灶和转移灶之间的激素受体表达状态及HER-2状态可能存在不一致，而这些病理参数对于乳腺癌临床决策的制定具有重要的参考意义。

放疗科专家：对于乳腺癌患者而言，放射治疗主要是作为手术后辅助治疗或晚期患者局部的姑息治疗手段，患者系乳腺癌伴多发肝转移，治疗应以全身治疗为主。

肿瘤内科专家点评：患者因发生远处转移就诊，充分告知进行肝脏病灶活的必要性，患者及家属拒绝行转移灶活检。因此，在制订治疗方案时，主要参考患者乳腺原发灶病理检测结果患者HER-2基因扩增，既往未使用过抗HER-2治疗，其全身治疗应选择靶向的方案。

经验总结

HER-2阳性乳腺癌被公认为最凶险的乳腺癌之一。相较于其他类型的乳腺癌，HER-2阳性乳腺癌进展速度更快、恶性程度更高，同时也更容易复发和转移，预后情况也相对较差。因此，乳腺癌患者必须尽早明确HER-2状态，并接受规范的抗HER.2靶向治疗，以获得更佳的生存获益。

1.乳腺癌中HER-2的检测方法及HER-2阳性的定义

目前，乳腺癌人类表皮生长因子受体-2(HER-2)检测一般采用免疫组织化学(IHC)检测HER-2蛋白过度表达或应用荧光原位杂交方法(FISH)检测HER-2基因扩增水平。我国病理学家于2006年10月制订发布了我国首部《乳腺癌HER-2检测指南》，美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理学医学院(CAP)也于2006年12月联合发布了《乳腺癌HER.2检测的ASCO/CAP指南共识》目前，这些指南不断更新，旨在使HER-2检测的操作程序和结果判读标准化，提高HER-2检测的可重复性和准确性，更准确地筛选出适合抗HER-2靶向治疗的乳腺癌患者，避免无效治疗，使患者免受不必要的经济负担。

2.抗HER-2靶向药物

HER-2属于EGFR家族成员之一,EGFR主要包括 HER-l(erbBl ),HER-2(erbB2,H ER-2 /neu). HER-3(erl)B3)和HER-4(erbB4)。HER-2过表达见于20%〜30%的乳腺癌，HER-2过表达导致细 胞产生大量含有HER-2的异二聚体，进而通过相应的信号传导通路促使肿瘤进展，易早期复发 转移，生存期短，预后差叫 随着抗HER-2靶向药物的问世,这种不良预后已经得到明显改善。

目前已上市的抗HER-2靶向药物主要有以下几种：①针对受体细胞膜外部分的单克隆抗体，如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、抗体-药物偶联物(ADC)；②针对受体细胞膜内部分的酪氨酸激酶抑制剂，拉帕替尼。曲妥珠单抗与HER-2受体细胞膜外IV区结合，阻断肿瘤细胞信号传导。帕妥珠单抗结合于HER-2受体胞外II区，抑制HER-2同源或异源二聚体形成，继而阻止下游信号传导。曲妥珠单抗和帕妥珠单抗两药联合可以互补增强对HER-2通路的抑制。T-DM1是新型的ADC,由曲妥珠单抗和细胞毒药物DM1连接而成，与细胞表面HER-2受体结合后，吞入细胞,释放DM1抑制微管聚集，发挥细胞毒作用，同时曲妥珠单抗发挥抗肿瘤作用。拉帕替尼是HER-1和HER-2受体酪氨酸激酶抑制剂，可同时抑制HER-1.HER-2,从而阻断下游信号传导气

3.HER-2阳性晩期乳腺癌的系统治疗策略

与其他亚型的晚期乳腺癌一样，HER-2阳性晚期乳腺癌患者的治疗目的在于延长生存时间，改善生活质量。对于HER-2阳性晚期乳腺癌患者，抗HER-2通路的靶向治疗仍为基础治疗。

此外，临床医生还应根据患者的激素受体表达状态及既往治疗（新辅助、辅助）用药情况，合理选择治疗方案，旨在使患者最大程度获益。